集采這艘大船自開航以來，每次“招標”都會掀起一陣風浪。

從化藥到中成藥，從心臟起搏器到冠狀球囊，從種植牙到生長激素……范圍越來越廣，涉及品種越來越細分，凡集采所涉之地，對于原先的市場競爭格局和規則都是一次顛覆和挑戰。

(資料圖)

這次，集采“拋錨”的區域來到了自費藥。

近日，“八省二區”省際聯盟即將開展的第四批藥品集采名單引起了行業極大的關注。

在其最終敲定的18款藥品中，注射劑占了較大篇幅，更令業界關注的是，其中13款藥品屬于自費藥，尚未進入醫保目錄名單。值得注意的是，這些自費藥品中，不乏被稱為“神藥”的重點監控目錄內藥品。

這并不是非醫保品種身影第一次出現在集采當中，但規模較大，占比超60%的狀況尚屬首次。

省際聯盟的集采往往是為全國同品種集采積累經驗，照此來看，未來會有越來越多的自費藥登上集采這艘大船嗎？

作為首批大規模納入集采名單的自費藥，這些品種又有什么特別之處？除了降價，集采還會帶來哪些影響？

自費藥進集采背后，“神藥”身影閃現

集采“風暴”蔓延至醫保目錄外，是否意味著更多自費藥納入集采成為大概率事件？

從并不在醫保內的種植牙被集采開始，“萬物皆可集采”的思路就深入人心，此次自費藥品進集采，可以說是延續了類似的思路，也引發了業界諸多猜測。

集采的“小目標”之一，是國家和省級實施的集中帶量采購藥品總數在2022年累計達到350個以上，在2025年達到500個以上。照目前集采的進度來看，顯然還有一段距離。

陜西省山陽縣衛健局原副局長徐毓才表示，對于臨床用量比較大的一些藥品，例如罕見病用藥，腫瘤用藥等，如果能通過集采把價格降到合適的水平，未來逐步地被納入醫保目錄，也不排除有這個可能。

此外，他解釋稱，2021年醫保目錄內藥品總數為2860種，但其中大部分藥品可能臨床用量不大，價格也并不高，對這些醫保內的藥品進行集采的意義并不大。

與之相反，此次被納入“八省二區”集采名單上的多款藥此前都被曾進入過國家或地區重點藥品監控名單，多數屬于臨床用量較大的藥品，價格也有下降的空間。要知道，集采并非簡單的“壓價”，而是為了擠出藥品“帶金銷售”的水分，更多的減輕患者用藥負擔。

這種情況下，集采名單向非醫保目錄延伸，也就可以理解了。

2020年第二批國家組織藥品集中采購名單公布時，他達拉非片、注射用紫杉醇 （白蛋白結合型） 、安立生坦等幾個品種同樣未被納入國家醫保目錄內 （2017版、2019版醫保目錄） ，業內在感到降價“壓力”的同時，也同樣意識到，制藥生產廠家足夠多，品種銷售規模大，集采“百無禁忌”。

但從此次“八省二區”公布的名單分類來看，中選藥品最突出的標簽可能是同為“重點監控合理用藥藥品目錄”的成員 （或歷史成員） 。

從上圖可以看出，13款非醫保目錄用藥均為注射劑，且其中8款藥品進入過國家/地區重點監控合理用藥藥品目錄。

關于重點監控合理用藥藥品目錄，徐毓才表示，行業里有一類藥品被稱為“神藥”，往往是指臨床使用廣泛，但適應癥較多，針對性不強的一類藥品。

簡單來說，就是好像什么都能治，哪個病的治療里都有它，這類藥品有很多別名，媒體和大眾戲稱為“神藥”，三明等地區也曾將其命名為輔助用藥。

該類藥品最顯著的特征之一，就是臨床用藥量較大，金額高，往往能排進醫療機構年度用藥前十名。

對于這類藥品的監管，徐毓才告訴《財健道》，2019年，國家衛健委要求全國二級以上醫療機構上報醫院用藥量排名前20的藥品，匯總至省級單位乃至全國范圍后，由專家進行研判，剔除基本用藥，發布了第一批重點監控藥品目錄名單，對其使用量進行監控，一旦用量超標，醫保局就會跟藥品銷售的供應商進行談判降價，甚至是停止其一段時間的銷售。

此次納入集采，對于此類“神藥”市場無疑是一個巨大的沖擊。

自費藥放量左右為難

集采工作的基本邏輯是以量換價，在自費藥市場，缺少了醫保支付“帶量”這一大前提，后續發展能否令人滿意呢？

必須先強調的一點是，屬于“神藥”的時代已經漸漸過去了。

全國各地對自費藥品在患者知情同意、合理用藥方面均有程度不一的要求。以陜西省為例，其漢中市漢臺區醫保局建立了及時發現預警機制，對醫保報銷后個人負擔費用進行預警監測，年度累計自費金額超過1萬元即觸發黃色預警，超過2.6萬元即觸發紅色預警。

即使沒有此類“硬核”政策加持，在采取DRG/DIP付費模式后，醫療機構也會控制自費藥用量。DRG付費是一種按病種打包付費的方式，在DRG付費模式中，對于醫療機構來說，病人使用的藥品、耗材、檢查等所有診療服務都是成本，醫療機構主動減少使用其使用的意愿會非常強烈。

徐毓才補充道，DRG/DIP付費模式在去年引發的效應在某些地區可能還不太明顯，但從2022年開始，隨著DRG/DIP改革的深入，醫療機構會越發主動地提質控費增效，自費藥品中臨床療效不明確的輔助用藥和重點監控藥品在醫療機構使用量將大幅度下降。

國家衛健委發布的數據顯示， 2020年三級公立醫院的輔助用藥（依據第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄計算）收入占比為1.72%，較2019年下降2.70個百分點。2020年二級公立醫院重點監控藥品 （依據第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄） 收入占比為2.08%，較2019年下降3.55個百分點。

不難想象，在當前市場和政策雙面沖擊下，所謂“神藥”的日子本身就沒有以前那么好過了。

還需要注意的是，本次“八省二區”省際聯盟集采的主體是各聯盟省份公立醫療機構和軍隊醫療機構，不包括一些自費藥品的主要使用場景——院外藥店。少了院外藥店的加持，藥品集采報量會更有限。

自費藥品因為不在醫保目錄內，所以醫療機構很難給企業一個“兜底”的保證，未來面臨的不確定性較強。“當然也可以通過醫保局或醫療機構的信息系統，統計藥品使用情況，給企業成承諾一定的量。”徐毓才對《財健道》表示。

集采要求自費藥有足夠用量，上述原因限制自費藥的“發揮”，兩種力量的夾擊下，自費藥的放量處于尷尬的位置。

沒有量的保障，何談價的折扣？從這個角度來看，相比醫保目錄藥品，自費藥在集采中的降價幅度可能不會那么大。

徐毓才提醒，我們在討論自費藥降價幅度的時候，還要考慮另一個問題。自費藥用量大價格高，利潤空間可能也比較大，市場競爭是比較激烈的。如果企業以提高市場占有率為目的，那么在降價上也會增加一些動力。

在第二批國采的時候就發生過這一幕。

第二批國采納入了一款自費的肺動脈高壓用藥安立生坦片，集采后安立生坦片的價格從77.05元/片降到20.00元/片，降幅達到74.04%，遠超53%的平均降幅。

彼時安立生坦片品種在國內規模尚不大，處于高速增長期。原研藥品生產企業葛蘭素史克的市場份額有萎縮之勢。集采無疑是加速了市場格局的變化，集采后，江蘇豪森市場份額快速增長，浙江華海市場份額占比從0.08%一躍提高至17.86%；未進集采的葛蘭素史克和正大制藥市場份額占比一落千丈。

前車之鑒在此，恐怕再有底氣的企業也不敢缺席集采的價格戰。而最終的降價幅度將取決于企業對集采量和市場占有率兩個因素的權衡。

毋庸置疑，集采將進一步導致自費藥價格內卷，惠及一部分有用藥需求的老百姓。

與此同時，集采沖擊下的“神藥”們是否還能保證昔日的“吸金”能力，值得我們拭目以待。

（作者為《財經》研究員）

關鍵詞： 醫療機構 重點監控 市場份額